Formulir Persetujuan Tindakan Vaksinasi
Formulir Pengajuan Cetak ICV
Petunjuk teknis pengisian formulir klik di sini
Lokasi Pelayanan
-- Pilih lokasi pelayanan --
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Bandung
Wilayah Kerja Palabuhanratu
Bandar Udara Jawa Barat Kertajati
Wilayah Kerja Indramayu
Wilayah Kerja Cirebon
Alasan penerbitan ICV
-- Pilih alasan penerbitan ICV --
Vaksin ibadah haji
Balita sudah Polio
Kehilangan dokumen ICV fisik
1. Pernah suntik vaksin meningitis sebelumnya, Bila ya, apakah timbul reaksi yang berat
2. Apakah sekarang sedang demam
3. Apakah ada alergi terhadap obat/ makanan/ zat tertentu, Bila ya, apakah timbul reaksi yang berat (sesak, pingsan)
4. Apakah pernah alami luka disertai pendarahan yang sulit berhenti
5. Apakah sedang jalani terapi kanker atau penyakit gangguan imun
6. Apakah mengonsumsi obat-obatan rutin setiap hari
7. Apakah menderita penyakit otak seperti epilepsy/ enefalopati/ hysteria/ gejala sisa emsefalitis/ pendarahan otak/ infark otak/ infeksi/ keracunan
8. Apakah menderita penyakit ginjal akut/ kronis
9. Apakah menderita penyakit jantung bawaan
10. Apakah menderita TBC aktif/ infeksi HIV
11. Apakah akan/ sudah mendapatkan vaksinasi jenis lain hari ini
12. Apakah ada gejala batuk berdahak lebih dari 2 minggu?
13. Apakah ada gejala batuk disertai perdarahan?
14. Apakah ada gejala muncul keringat di malam hari tanpa aktivitas fisik?
15. Apakah ada penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas?
16. Apakah ada gejala sesak nafas dan nyeri dada?
17. Apakah pernah mengkonsumsi Obat Anti Tuberculosis (TBC)
18. Apakah ada keluarga/rekan terdekat yang pernah sakit atau sedang dalam pengobatan TBC
19. Bagi wanita usia subur (15-49 tahun) apakah sudah melakukan pemeriksaan kehamilan?
20. Layanan Konsultasi Dokter (Tidak Wajib)
Layanan ini diperuntukkan KHUSUS bagi pelaku perjalanan yang memiliki kondisi atau keluhan kesehatan berikut:
Memiliki riwayat lebih dari satu penyakit, seperti kencing manis, darah tinggi, gangguan jantung, gangguan ginjal, dan lain-lain
Sedang dalam kondisi hamil
Masih atau belum selesai menjalani pengobatan medis tertentu
Bayi/Balita
Memiliki keluhan kesehatan yang mengganggu saat ini
Alur Selanjutnya:
Jika Anda tidak memiliki kondisi atau keluhan seperti yang disebutkan di atas,
layanan konsultasi dokter tidak diwajibkan . Silakan langsung melanjutkan ke Tahap 2 .
Jika Anda memiliki kondisi atau keluhan seperti yang disebutkan di atas,
silakan mengajukan konsultasi sesuai dengan jam operasional agar dapat segera ditindaklanjuti oleh dokter.
Jam Operasional Konsultasi: (di luar hari libur/tanggal merah)
👉 Lanjutkan ke Konsultasi Dokter
Anda telah selesai di TAHAP I Screening
Pada tahap berikutnya, siapkan:
KTP
Nama Sesuai Passport
Nomor Passport
Pada Isian Formulir Pendaftaran Vaksinasi Internasional TAHAP II (SINKARKES).
